ШАБЛОН для психолога. Перед использованием его должен проверить юрист. Заполните выделенные поля, распечатайте (Ctrl+P) и получите подпись клиента. Подписанный экземпляр храните у себя, а в карточке клиента отметьте: «Согласие получено, на бумаге».

Согласие на обработку персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья

Я, [ФИО клиента], [дата рождения], документ [вид, серия, номер, кем и когда выдан], в соответствии со ст. 9 и п. 1 ч. 2 ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие психологу [ФИО психолога] ([ИНН / ОГРНИП, если есть], [контакт]) — далее «психолог» — на обработку моих персональных данных.

Какие данные

Имя (или псевдоним), контакт для связи, даты встреч, записи психолога о ходе работы, оценки уровня напряжения по шкале 0–10, описание тем (мишеней) работы, сведения о проведённых упражнениях. Часть этих данных относится к сведениям о состоянии здоровья.

Зачем

Для оказания мне психологической помощи, планирования встреч и отслеживания динамики.

Как

Психолог хранит и обрабатывает данные в онлайн-сервисе «Кабинет психолога». Данные хранятся на серверах в Российской Федерации, передаются по защищённому соединению, записи хранятся в зашифрованном виде. Сервис обрабатывает данные только по поручению психолога и не передаёт их третьим лицам. Данные не используются для обучения нейросетей.

Действия с данными: сбор, запись, систематизация, хранение, уточнение, использование, удаление, уничтожение. Передача третьим лицам — только с моего отдельного согласия или по требованию закона.

Срок и отзыв

Согласие действует до окончания работы с психологом и [срок хранения после окончания, например, 1 год] после неё. Я могу отозвать согласие в любой момент, письменно сообщив психологу. После отзыва психолог удалит мои данные в течение 30 дней, если закон не требует их хранить.

Дата: [__.__.20__]
Подпись: ____________________ / [расшифровка]